Reha abgelehnt? Legen Sie Widerspruch gegen die Reha-Ablehnung ein

Ihre Reha wurde abgelehnt? Wir zeigen Ihnen im Folgenden, welche Möglichkeiten Sie haben um der Ablehnung Ihrer stationären Rehabilitations-Maßnahme zu widersprechen.

Wie wurde Ihnen die Ablehnung mitgeteilt?

Reha Ablehnungs-Schreiben eingetroffen

Dass Ihr Reha-Antrag abgelehnt wurde, wird Ihnen mit einem schriftlichen Ablehnungsbescheid bzw. Schreiben des Kostenträgers (DRV, Krankenkasse, oder andere) mitgeteilt. Neben der Nennung des Ablehnungsgrundes, wird Ihnen auch zugleich mitgeteilt, bis wann man auf die Ablehnung reagieren kann. Im Reha-Ablehnungs-Bescheid der Deutschen Rentenversicherung ist immer eine Rechtsmittelbelehrung enthalten, woraus die Frist für einen Widerspruch hervor geht.
Beim Ablehnungsschreiben einer Krankenkasse meist ebenfalls. Sollte im Ausnahmefall keine Widerspruchsfrist genannt werden – gibt es auch keine. Dass Sie dennoch zeitnah darauf reagieren, ist anzuraten.

Meist geben die Kostenträger (DRV, Krankenkasse) nur eine Zeit 4 Wochen ab Zugang der Ablehnung um dagegen vorzugehen. Von nun an, sollten sie also schnell sein und einen Widerspruch innerhalb der Frist einreichen. Gehen Sie dabei idealerweise angepasst auf den Ablehnungsgrund (Siehe Beispiele unten im Text) ein.

Unsicher in der Fristberechnung?

Falls Ihnen das Ablehnungsschreiben z.B. im Urlaub zugegangen ist, empfiehlt es sich zur Berechnung der Frist den Folgetag des im Schreiben/Bescheid genannten Datums heranzuziehen. Beispiel:

Der Ablehnungs-Brief wurde am 01.04. geschrieben. Sie unterstellen den Zugang damit ab dem 02.04. Darauf berechnen wir den Fristablauf auf den 01.05..

Wenn Sie bis dahin nicht reagiert haben, wird die Entscheidung des Kostenträgers rechtswirksam und der Vorgang im Sinne des Kostenträgers beendet.

Rechtzeitig Widerspruch gegen das Ablehung-Schreiben der DRV / Krankenkasse einlegen.

Anruf vom Kostenträger: Aufforderung Antrag zurück zu nehmen

Immer wieder berichten Patienten, dass einzelne Krankenkassen auch ohne dass überhaupt ein „Rehaantrag abgelehnt-Schreiben” versendet wurde, per Anruf den Antragssteller um Zurücknahme des Antrags bitten.

Hier lautet unsere klare Empfehlung, sich nicht darauf einzulassen. Erhalten Sie solch einen Anruf mit der Bitte um Antrags-Rücknahme, so sollten Sie Ihren Kostenträger klar und ausdrücklich zur Übersendung einer schriftlichen, rechtsmittelfähigen Entscheidung auffordern.

Der Kostenträger versucht Sie telefonisch dazu zu bewegen, den Reha-Antrag zurück zu nehmen.

Reha-Antrag abgelehnt: Welche Gründe?

Wenn Ihr Kostenträger die Reha abgelehnt hat, muss er dies immer auch begründen. Um jetzt gegen die Ablehnung möglichst erfolgreich vorzugehen, macht es Sinn, je nach Ablehnungsgrund individuell zu unterscheiden.

Wir haben aus diesem Grund die häufigsten Reha-Ablehnungsgründe zusammengefasst.

Für jeden der nachfolgend genannten Ablehnungsgründe, erläutern wir Schritt für Schritt was aus unserer Sicht die geeigneten Reaktionen darauf sind.

Grund: Ambulante Behandlung ausreichend

Ihre Reha wurde abgelehnt, weil die Rentenversicherung (DRV), bzw. die Krankenkasse der Meinung ist, dass eine ambulante Krankenbehandlung am Wohnort einer stationären Rehabilitation vorzuziehen ist. Der Hintergrund ist:

  • Für die DRV: Ihre Reha wurde abgelehnt, weil die DRV eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit bzw. eine drohende Erwerbsminderung als nicht gegeben ansieht.
  • Für die Krankenkasse: Ihre gesundheitliche Einschränkung beeinträchtigt Ihre Teilhabe am sozialen Leben nicht in dem Ausmaß, dass es eine Reha rechtfertig.

Empfehlung:

Wir raten, den Ablehnungsgrund mit Ihrem Arzt zu besprechen. Prüfen Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt in welchem Umfang bereits ambulante Therapien (z.B. Physiotherapie, Psychotherapie) am Wohnort in Anspruch genommen wurden.

  • Haben diese zu keiner Besserung geführt?
  • Waren diese nicht ausreichend?
  • Waren diese wegen Ihrer körperlichen Einschränkung nicht nutzbar?
  • Waren diese wegen fehlender Behandlungs-Kapazitäten in der Umgebung nicht nutzbar?

Sofern Sie eine der genannten Fragen mit Ja beantworten können, sollten Sie Ihren Haus- oder Facharzt um ein entsprechend begründetes Attest bitten. Es ist hilfreich für den Widerspruch, dass der Arzt eine medizinische Aussage trifft, die konkret auf den im Schreiben genannten Ablehnungsgrund eingeht – und diesen im Idealfall entkräftet.

Die Reha wurde abgelehnt, weil die Krankenkasse / DRV die ambulante Rehabilitation einer stationären vorzieht.

Grund: Wartezeit seit letzter Reha keine 4 Jahre

Keine medizinische Notwendigkeit vor Ablauf von 4 Jahren

Wenn Ihre letzte Rehamaßnahme weniger als 4 Jahre zurück liegt, wird jeder Kostenträger zunächst „automatisch” ablehnen und im Regelfall davon ausgehen, dass „keine medizinische Notwendigkeit für eine vorzeitige Rehabilitation vorliegt”.

Empfehlung: Widerspruch mit sorgfältiger mediz. Begründung

Da ihr Reha Antrag also vor dem Ablauf von 4 Jahren Wartezeit seit Durchführung Ihrer letzten Reha gestellt wurde, liegen die Hürden für einen erfolgreichen Widerspruch gegen die Reha-Ablehnung sehr hoch. Da hier die Kostenträger immer erst davon ausgehen, dass die letzte Reha „ja erst gewesen ist”, muss Ihr Widerspruch gegen die Ablehnung besonders stichhaltig sein und erfordert demzufolge auch immer eine ausführliche medizinische Begründung.

Auch wenn Ihr Arzt schon beim Reha-Antrag eine ausführliche Begründung angegeben hat, ist es immer noch wahrscheinlich, dass es zu einer Ablehnung wegen der nicht eingehaltenen „Wartezeit” kommt. Aus diesem Grund wird für Ihr Widerspruchs-Schreiben eine weitere, ggf. noch ausführlichere, ergänzende medizinische Stellungnahme notwendig sein. Diese kann beispielsweise außerdem noch weiter mit Belegen und Befunden von anderen Fachärzten „untermauert” werden.

In jedem Fall muss in der medizinischen Begründung einwandfrei klar gestellt werden, dass bei weiterem Zuwarten,

  1. zusätzliche Gesundheitsschäden drohen bzw.
  2. mögliche Erwerbsminderung/ Erwerbsgefährdung droht.

Der Kostenträger muss ohne Zweifel erkennen können, dass die Behandlung im Moment dringend notwendig ist und dass bei einem weiteren Verzug (z.B. durch den Verweis auf die übliche Wartezeit) eine weitere signifikante Verschlechterung droht.

Die Reha wurde abgelehnt, weil die Reha bereits einmal innerhalb 4 Jahren gewährt wurde.

Grund: Stationäre Behandlung in einer Akutklinik erforderlich

Akutstationäre Behandlung im Krankenhaus notwendig – fehlende Reha-Fähigkeit

Wenn Ihr Kostenträger im Ablehnungsbescheid schreibt, dass „eine akutstationäre Behandlung vorrangig einer Rehabilitationsmaßnahme angezeigt ist”, so wird damit auf eine „fehlende Rehabilitations-Fähigkeit” abgezielt. Dies kann dann sein, wenn Ihre Erkrankung so ernst und akut ist, dass den Prüfärzten der DRV oder Krankenkasse eine Behandlung im Krankenhaus als sinnvoller erscheint.

Sie sollten das Schreiben Ihrem Arzt vorlegen und mit ihm das weitere Vorgehen absprechen. Er wird dann gemeinsam mit Ihnen darüber befinden, ob in der Tat eine akute Krankenhaus-Einweisung in Ihrer persönlichen Situation der bessere Weg ist. Sollte Sie und Ihr Arzt jedoch weiterhin der Meinung sein, dass eine Rehamaßnahme das Mittel der Wahl ist, so bitten Sie Ihren Arzt um ein ergänzendes Attest.

Formulieren Sie dann ein Widerspruchsschreiben, in dem Sie dem genannten Ablehnunggrund möglichst konkret entgegnen und auf das beiliegende Attest Ihres Arztes verweisen. Kern Ihrer Aussage sollte sein, dass entgegen der Meinung des Kostenträgers sehr wohl Rehafähigkeit besteht.

Die Reha wurde abgelehnt, weil die Reha-Fähigkeit in Frage steht?

Grund: Keine Verbesserung der Reha zu erwarten

Fehlende Rehafähigkeit: Reha führt voraussichtlich zu keiner Verbesserung

Der Kostenträger schreibt Ihnen, dass “durch die beantragte Rehabilitations-Maßnahme voraussichtlich keine Verbesserung zu erwarten sei” und deshalb die Kur-Maßnahme abzulehnen ist. Diese Form der Ablehnung begründet der Kostenträger durch die so genannte “fehlende Reha-Fähigkeit”.

Schätzen Sie diese Situation jedoch weiterhin anders ein als Ihr Kostenträger, so sollten Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt ein Widerspruchs-Schreiben aufsetzen, in dem Sie möglichst konkret den genannten Ablehnungsgrund entkräften. Ein Attest Ihres Arztes könnte hier in geeigneter Weise besonders herausstellen, dass entgegen der Meinung des Kostenträgers durchaus “Rehabilitationsfähigkeit besteht”. Wenn Sie zudem regelmäßig bei anderen (Fach-)Ärzten in Behandlung sind, könne auch diese durch ein fachlich begründetes Attest Ihr Begehren unterstützen.

Die Reha wurde aufgrund

Anleitung Widerspruch nach Auswahl des Grundes

Wie geht’s weiter?

Sie haben im Abschnitt 2 erkannt auf welchen Ablehnungsgrund Sie argumentativ widersprechen müssen.
Das weitere Vorgehen hängt jetzt von der Mitarbeit Ihres Arztes ab. Es gibt eigentlich nur die drei folgenden Möglichkeiten:

  1. Ihr Arzt hat das gewünschte Attest ausgestellt
  2. Ein Arzt-Termin ist erst nach Ablauf der Widerspruchsfrist möglich
  3. Ihr Arzt möchte kein Attest ausstellen.

Ihr Arzt hat das für Ihren Widerspruchs-Grund angepasste Attest ausgestellt

Fertigen Sie ein Widerspruchs-Schreiben an den zuständigen Kostenträger. Diesem fügen Sie als Anlage das ärztliche Attest bei. Verwenden Sie einen sachlichen Ton und bleiben Sie in ihren Ausführungen prägnant.

Das Gespräch mit dem Arzt ist der erste Schritt beim erfolgreichen Bentragen einer Reha- oder ggf. AHB-Maßnahme.

Arzttermin erst nach Ablauf Widerspruchsfrist

Dass Ihr Arzt aufgrund Terminenge zwar mit Ihnen über die Ablehnung und den Widerspruch dagegen sprechen möchte, aber erst einen Termin nach Ablauf der Widerspruchsfrist anbieten kann ist nicht selten.

Das stellt jedoch kein Problem dar! Es ist jetzt nur wichtig einen Widerspruch zur Fristwahrung zu formulieren und diesen rechtzeitig an den Kostenträger zu schicken. Folgende Formulierung bietet sich an: „Frist wahrend lege ich Widerspruch gegen Ihre Ablehnungs-Entscheidung vom …. Ein ausführliche medizinisch Begründung reiche ich nach Rücksprache mit meinem Haus-/Facharzt umgehend nach.”

Sobald Sie das ärztliche Attest vorliegen haben, senden Sie es inklusive eines kurzen, sachlichen Anschreibens unter Bezugnahme auf den vorherigen Widerspruch (den zur Fristwahrung) nach.

Termin beim Arzt ist nach Ablauf der Frist für den Wiederspruch

Ihr Arzt möchte kein Attest ausstellen

Es kann vorkommen, dass Ihr Arzt nicht gewillt ist ein Attest auszustellen. Lehnt er dies ab, weil er der Meinung ist, dass die Rentenversicherung oder Krankenkasse ihn sowieso nach Ihrem Einspruch kontaktiert, dann sollten Sie ihn informieren, dass dies häufig NICHT der Fall ist.

Anders herum gesagt: Es ist häufig so, dass der „nur” vom Patienten formulierte Widerspruch (einer ohne medizinisches Attest) leider rasch als „unbegründet” zurück gewiesen wird.

Sollte Ihr Arzt nun trotz Ihres „Drängens” dennoch weiterhin kein Attest ohne Aufforderung durch den Kostenträger ausstellen wollen, so gibt es für Sie folgende Option:

Sie können Ihren Widerspruch so formulieren, dass der Kostenträger eine ärztliche Stellungnahme anfordern muss.

Wenn Sie Ihren Widerspruch gegen die Reha-Ablehnungs-Entscheidung rechtzeitig und unter Angabe von Bearbeitungszeichen an Ihren Kostenträger (bspw. DRV oder Krankenkasse) richten, ist es ratsam, dass Sie zunächst dem Absage Grund widersprechen. Also z.B.

„Entgegen Ihrer Ansicht

  • sind ambulante Behandlungsmöglichkeiten am Wohnort bereits ausgeschöpft.”
  • sind ambulante Behandlungsmöglichkeiten am Wohnort nicht ausreichend.”
  • sind ambulante Behandlungsmöglichkeiten am Wohnort nicht möglich”
  • und / oder „…ist eine Minderung/Gefährdung der Erwerbsfähigkeit gegeben”
  • ist eine erneute Maßnahme vor Ablauf der Vier-Jahres-Frist medizinisch dringend notwendig.”

Wenn Sie sich unschlüssig sind, welche der vorgenannten Gründe in Ihrer persönlichen Situation zutreffen, können Sie auch diese etwas pauschaler gehaltene Formulierung verwenden:

„Entgegen Ihrer Ansicht sind bei mir die persönlichen Voraussetzungen für die Bewilligung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme absolut erfüllt.”

Achtung: Nun kommt die entscheidende Formulierung, die Ihren Kostenträger dazu gesetzlich verpflichtet im Rahmen seiner sogenannten „Amtsermittlung” bei Ihrem Arzt ein Attest anzufordern:

„Ich bitte ausdrücklich darum, eine ergänzende medizinische Stellungnahme bei dem mich behandelnden Arzt [NAME EINFÜGEN] anzufordern.”

Mit dieser Aufforderung kann Ihr Widerspruch nicht ohne weiteres wieder abgewiesen werden. Jetzt muss der Kostenträger die Ärztliche Stellungnahme einfordern.

Für den Fall, dass dies wider erwarten nicht erfolgt und Sie erneut eine Ablehnung Ihres Widerspruchs zum Reha-Antrag, erhalten (ohne dass das Attest angefordert wurde) – so empfehlen wir Ihnen Ihren Anwalt hinzuziehen.

Ein nur vom Patienten formulierter Widerspruch wird schnell als ungenügend zurück gewiesen.

Widerspruch wurde erneut abgelehnt: Was nun?

Sie haben eine Rehabilitation beantragt und diese wurde abgelehnt. Ihr daraufhin schon erfolgter Widerspruch (z.B. unter Zuhilfenahme eines ärztlichen Attestes) wurde jetzt aber erneut abgelehnt. Was können Sie jetzt noch tun?

Letztes Mittel: Klage beim Sozialgericht

Wenn ihr Widerspruch gegen die Ablehnung ebenfalls negativ beschieden wird, findet sich mit großer Wahrscheinlichkeit eine sogenannte „Rechtsmittelbelehrung” am Ende (oder auf der Rückseite) des Schreibens. Aus dieser geht dann in aller Regel hervor, dass Sie berechtigt sind, gegen diese Entscheidung „Klage beim Sozialgericht” einzureichen.

Den Weg vors Sozialgericht sollten Sie besonders dann nicht scheuen, wenn aus medizinischer Sicht eine große Eile für den Antritt der Reha geboten ist und ohne Reha weitere, ggf. sogar gravierende Gesundheitsschäden zu befürchten wären.

Aufgrund der fachlichen Spezialisierung wären Fachanwälte für Sozialrecht oder Medizinrecht für eine umfassende Beratung und den möglichen Gang vor Gericht besonders geeignet.

Zwecks Beschleunigung des Verfahrens empfiehlt es sich, neben der Klage auch einen sogennanten „Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz” beim Sozialgericht zu stellen. Dieser Antrag führt im Regelfall dazu, dass eine Entscheidung binnen kurzer Zeit (wenigen Tagen oder Wochen) herbei geführt wird. Wird ein Klageverfahren ohne diesen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz angestrengt, so kann sich dies eventuell auch mehrere Jahre hinziehen.

Mithilfe des Sozialgerichtes können Sie als letzten Schritt Ihre Reha-Ablehnung widersprechen.

Oder zurück auf Anfang: Einfach neuen Antrag stellen

Für den Fall, dass Ihnen der Weg vor Gericht als zu wenig aussichtsreich erscheint, können Sie auch zu einem Zeitpunkt Ihrer Wahl einfach einen neuen Reha-Antrag stellen.

Dabei können Sie nun „von neuem Beginnen” und von Anfang an im Antrag gleich eine ggf. bessere und stichhaltigere Argumentation aufbauen. Vielleicht landet Ihr Fall dann auch bei einem anderen Sachbearbeiter, der Ihre Situation ein wenig anders einschätzt – denn überall arbeiten ja auch Menschen.

Auf dieser Seite haben wir für Sie einen Ratgeber mit Hinweisen zur richtigen Reha-Antragsstellung

Wurde die Reha erfolgreich abgelehnt bleibt nur ein neuer Reha-Antrag.

Informationen zum Reha-Ablauf

Reha mit Begleitung

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